Informativos

Desde os anos 90, os conectores sem agulha [NCs] ou conectores valvulados foram usados ​​com dispositivos de acesso vascular para administrar fluidos intravenosos, medicamentos, produtos sanguíneos e tratamentos especializados, como a quimioterapia. Embora os NCs tenham sido introduzidos para reduzir o risco dos profissionais de saúde a ferimentos por picada de agulha, alguns projetos aumentam o risco infecção da corrente sanguínea [ICS] associada a esses dispositivos, pois os microrganismos aderem na superfície externa dos NCs. Portanto, a efetiva desinfecção dos NCs apresenta um desafio significativo e contínuo. Atualmente, os produtos para desinfecção dos NCs incluem lenços [wipes] contendo gluconato de clorexidina [CHG] em álcool isopropílico [IPA] a 70% ou wipes somente com IPA 70%. Estes são considerados produtos para desinfecção ativa, e exigem um mecanismo de esfregar o lenço durante a aplicação [scrub the hub]. Alternativamente, a desinfecção passiva pode ser obtida com tampas impregnadas de IPA 70%, que são instaladas diretamente no NC e passivamente vão desinfectando a superfície do NC até que a tampa seja removida e descartada antes da administração da medicação. Para garantir a desinfecção, recomenda-se que a tampa seja aplicada por um mínimo de 2-5 minutos, com um uso máximo de 7 dias.
​Com múltiplas abordagens de métodos de desinfecção recomendados em diretrizes, não está claro qual é o mais eficaz.
O objetivo desta revisão foi comparar a eficácia dos produtos para desinfecção de conectores sem agulha [NCs] para prevenir ICS/CVC, abordando os seguintes questões de pesquisa: ao comparar o tipo de desinfecção para os NCs (ativo; [por exemplo, esfregar] versus passivo [por exemplo, tampa impregnada]) e o tipo de solução (IPA 70% versus CHG + IPA 70%), que método é o mais eficaz para prevenir ICS/CVC? Uma revisão sistemática e metanálise foram realizadas com base principalmente na metodologia de revisão sistemática Cochrane Collaboration, incorporando avaliação de qualidade usando a Escala de Ottawa de Newcastle (NOS).

Alguns Resultados:
A maioria dos estudos incluídos comparou a desinfecção ativa usando lenços [wipes] com IPA 70% com desinfecção passiva utilizando tampas com IPA 70%, embora o controle não tenha ficado claro em um artigo. Os dois estudos restantes compararam wipes com CHG + IPA 70% versus wipes com IPA 70%, ambos utilizando desinfecção ativa [esfregando o wipe -> scrub the hub]. A maioria dos estudos relatou dados de apenas 2 pontos de tempo [medida única pré-pós-intervenção], com exceção de Wright e cols., Martino e cols. [3 pontos no tempo] e Kamboj e cols. [4 pontos no tempo]. Relatórios de ICS/CVC variaram; no entanto, a maioria dos estudos relatou taxas por 1.000 dias de cateter. A maioria dos estudos foi realizada nos Estados Unidos [n = 9], com os demais estudos realizados no Reino Unido [n = 3]. As idades variaram entre neonatos e idosos, com todos os estudos voltados para os dispositivos de acesso venoso central, com exceção de dois estudos, que também incluíam PICCs. O apoio da indústria foi declarado por 6 autores, não declarado por 5 autores com 1 autor afirmando que nenhum financiamento da indústria foi recebido. Dos 10 estudos que compararam o wipe com IPA 70% com a tampa com IPA 70%, apenas 3 tinham dados suficientes ao nível do paciente para serem incluídos na metanálise. Todos os 3 estudos relataram dados como ICS/CVC. O uso da tampa com IPA 70% foi associado significativamente com menos ICS/CVC, em comparação com o uso dos wipes com IPA 70% (RR 0,43; IC 95%, 0,28-0,65). Houve heterogeneidade estatística moderada [X2 = 3,44; I2 = 42%].


Algumas Conclusões:
Esta revisão sistemática e metanálise identificou que wipes com CHG + IPA 70% [desinfecção ativa] ou tampas com IPA 70% [desinfecção passiva] para desinfecção de NCs foram associados com risco significativamente menor de ICS/CVC do que os wipes com IPA 70%. Estes resultados sugerem que, apesar do uso generalizado, wipes com IPA 70% são provavelmente inadequados para a desinfecção de conectores sem agulha – NCs [valvulados]. No geral, wipes com IPA 70%, em comparação com wipes com CHG + IPA 70% [desinfecção ativa] ou tampas com IPA 70% [desinfecção passiva], foram associados com mais ICS/CVC, quando usados ​​para desinfecção de NCs.
Wipes com CHG + IPA 70% foram associados com dois terços menos de risco de ICS/CVC do que wipes com IPA 70%, com uma estimativa altamente precisa de efeito [RR 0,28, IC 95%, 0,20-0,39]. Além disso, tampas com IPA 70% foram associadas com menos da metade do risco de ICS/CVC, do que os wipes com IPA 70% [RR 0,43; 95% CI, 0,28-0,65]. Portanto, o uso de wipe com IPA 70% pode ser inadequado para a desinfecção dos NCs. Tampas de álcool também são recomendadas, com desinfecção adicional se forem necessários múltiplos acessos aos dispositivos de acesso vascular.
A desinfecção dos NCs é um componente essencial das práticas de controle de infecção no sistema de saúde, e o sudo de wipes com IPA 70% provavelmente será a abordagem menos efetiva atualmente disponível. A qualidade dos cuidados pós-inserção do CVC e da manutenção diária de todo sistema de acesso vascular são essenciais para prevenir ICS/CVC. Tanto os wipes com CHG + IPA 70% como a desinfecção passiva pela tampa com IPA 70% estão associados significativamente a menores taxa de ICS/CVC do que os wipes com IPA 70% em estudos não aleatórios. No entanto, não houve RTCs de alta qualidade realizados sobre o impacto da desinfecção de NCs em prevenir a contaminação por microrganismos destes dispositivos.

As infecções cruzadas, relacionadas à área da saúde, constituem um problema de saúde pública, gerando um aumento na mortalidade, sendo que a adoção de medidas básicas de prevenção e redução da incidência de infecções, como a higienização das mãos e o controle de fontes ambientais, além de baixo custo são de grande eficácia na prevenção e na interrupção de surtos infecciosos.8

A antissepsia é o conjunto de medidas empregadas para destruir ou inibir o crescimento de microrganismos existentes na camada superficial e profunda da pele e das mu- cosas, pela aplicação de agentes germicidas, classificados como antissépticos.6

Os agentes antissépticos que atualmente mais satisfazem as exigências em tecidos vivos devem atender propriedades e requisitos como: amplo espectro de ação, ação rápida, efeito residual, baixa toxicidade, estabilidade, não corrosivo, ter odor agradável, boa aceitação pelo usuário, custo acessível e disponibilidade no mercado local. 4

Na assistência à saúde, a principal função dos antissépticos é o preparo da pele na higienização das mãos ou antecedendo alguns procedimentos cirúrgicos de baixo risco, aplicação de medicamentos injetáveis e em outros procedimentos invasivos em que ocorre o rompimento das barreiras normais de defesa do indivíduo. 8

A pele é colonizada por bactérias, tanto na superfície quanto nos poros profundos e nos ductos das glândulas sebáceas e sudoríparas, sendo impossível esterilizá-la, porém, uma lavagem adequada com sabão ou agente antisséptico pode reduzir consideravelmente o número de microrganismos de sua superfície.

O mesmo autor diz ainda que as bactérias residentes nos folículos pilosos e nos ductos de glândulas sudoríparas podem recolonizar a superfície da pele em poucas horas, enfatizando que o antisséptico que mais satisfaz às exigências para aplicação em tecidos vivos é o álcool diluído em água. Para SANTOS et al8 (2002), a desinfecção é um processo de destruição de microrganismos, patogênicos ou não, na forma vegetativa, presente em objetos inanimados, pela aplicação de agentes germicidas, classificados como desinfetantes.

A capacidade e a rapidez para eliminar microrganismos definem o nível de desinfecção que pode ser alcançado por determinado desinfetante: nível baixo, eliminação da maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, sem a inativação de microrganismos mais resistentes; nível intermediário, inativação das formas vegetativas de bactérias, da maioria dos vírus e dos fungos; ou nível alto, destruição de todos os microrganismos, com exceção dos esporulados.

Para que os desinfetantes sejam eficazes, é necessária asua aplicação de forma correta, utilizando as concentrações e o tempo de exposição indicada, conforme recomendações de seus fabricantes. O álcool é classificado como desinfetante de nível intermediário, sendo destinado à aplicação na desinfecção de superfícies de mobiliários e equipamentos, como bandejas de medicação, ampolas e frascos de medicamentos. 6

O termo álcool é originário do árabe “Alkuhul”, um líquido incolor e volátil que pode ser obtido a partir da destilação de suco de frutas fermentado, como o da uva ou de açúcares de féculas, de sementes e cana. 8 Os álcoois são compostos químicos, orgânicos, utilizados nos estabelecimentos de saúde, em procedimentos de antissepsia e desinfecção de artigos ou superfícies, sendo reconhecido como um importante agente químico antimicrobiano, eficaz para remoção, destruição ou para impedir a disseminação de microrganismos. 1

Dois dos álcoois mais comumente usados são o etanol e o isopropanol, onde a concentração ótima recomendada de etanol é 70%, mas concentrações entre 68 a 72% funcionam muito bem. O etanol puro é menos efetivo que as soluções aquosas, pois desnaturação requer água, na ausência, as proteínas não são desnaturadas tão rapidamente quanto na presença dela, razão pela qual que o etanol absoluto, sendo um agente desidratante, tem menos efetividade que soluções aquosas. 3

O isopropanol é vendido como álcool para limpeza, é levemente superior ao etanol como antisséptico e desinfetante, além de ser menos volátil, mais barato e mais facilmente obtido que o etanol. 11

A concentração recomendada para atingir maior rapidez microbicida com o álcool é de 70%, tanto o álcool etílico como o isopropílico. A atividade germicida varia coma concentração de 20 a 90% de volume. A ação do álcool absoluto é menor que a ação do álcool sobre solução aquosa, sendo o álcool absoluto com poder microbicida menor. 1

O mesmo autor ressalta ainda que, em 1911, Beyer, foi o primeiro a orientar que soluções alcoólicas fossem preparadas com base no peso e não no volume, afirmando superioridade da solução alcoólica a 70% de peso/volume, onde a atividade antimicrobiana decresce nas concentrações inferiores a 50%.

O álcool etílico e o isopropílico possuem atividade contra bactérias na forma vegetativa, vírus envelopados (ex: vírus causadores das hepatites B e C), microbactérias efungos, e não apresentam ação contra esporos e vírus não envelopados (ex: vírus da hepatite A), destrói tanto pela desnaturação protéica, quanto pela interferência no metabolismo microbiano. Fungos e vírus também são destruídos pelo álcool, mas esporos são mais resistentes. 7

As proteínas são polímeros de aminoácidos unidos por covalência, através de ligações peptídicas, onde formam uma estrutura tridimensional que está relacionada com as propriedades físicas e biológicas; estas estruturas são mantidas por interações fracas, sendo facilmente quebradas, portanto, uma modificação na sua estrutura com alteração das suas propriedades denomina-se desnaturação, onde ocorre o decréscimo da solubilidade das proteínas, podendo ser explicada pela exposição de radicais hidrofóbicos e outros que prejudiquem a interação proteína-água e favoreçam a interação proteína-proteína. 5

Algumas características do álcool limitam seu uso, por ser uma substância volátil e rápida evaporação na temperatura ambiente, é altamente inflamável, pode causar ressecamento da pele quando usado com frequência e sem adição de emolientes e altas concentrações de matéria orgânica, pode diminuir a atividade antimicrobiana do álcool. Quando associado a algum emoliente, o álcool tem sua atividade bactericida prolongada, por meio do retardamento da sua evaporação, com diminuição o ressecamento e da irritação provocada pelo uso repetido. 8

O álcool como antisséptico não deve ser aplicado para procedimentos de longa duração, acima de 30min, uma vez que não apresentam ação residual, exceto quando associado a produtos químicos que prolongam sua atividade anti-microbiana. 1

As sujidades não são removidas pelo álcool, porém é mais efetivo do que água e sabão na destruição de microrganismos. Deve-se ainda ter cuidados com a pele, evitando ou minimizando problemas como a irritação e dermatite,onde o uso de loções é recomendado, desde que seja individual e não compartilhado. 2

Alguns fatores podem comprometer a qualidade de desinfetantes e antissépticos como matéria-prima em concentrações diferentes da indicada, uso de água não purificada para diluição, estocagem em locais com temperatura e umidade elevada, embalagens inadequadas que não protegem o produto contra contaminações, entre outros. 6

Entre os cuidados para garantir a qualidade do álcool e de todos os antissépticos e desinfetantes, tem que haver a verificação do registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, devendo conter os testes físico-químicos e suas comparações na farmacopéia. Quando o álcool for diluído na farmácia, deve seguir uma técnica de preparo escrita, onde devem ser submetidas a um estudode estabilidade para ter seu prazo de validade determinado. As distribuidoras que fornecem álcool como matéria-prima para hospitais, estabelecem a validade de 6 meses para sua utilização. A responsabilidade legal e ética do produto é do farmacêutico. 8

A pele abriga uma vasta população de microrganismos que constituem a microbiota residente normal, os quais se multiplicam e persistem sobre ela, possui também a microbiota transitória, formada por microrganismos depositados na pele, sem que tenha a colonização, sendo de baixa patogenicidade.

Os agentes antissépticos são utilizados para reduzir a quantidade desses microrganismos que podem penetrar nas camadas mais internas durante a aplicação de medicamentos injetáveis, como, por exemplo, pelas vias intramuscular e endovenosa, que representam as principais vias de administração, por isso é importante a antissepsia da pele antes desses procedimentos. 4

A pele forma a primeira barreira contra infecções, pois possui uma cadeia compacta de células, o que propicia uma barreira impenetrável de microrganismos e com a administração dos medicamentos há interferência no mecanismo de defesa do hospedeiro, onde a microbiota residente na pele da pessoa pode trazer infecção, principalmente, em pessoas com baixa imunidade com sérias consequências, caso não haja uma antissepsia adequada antes da realização deste procedimento. 4

O álcool 70% é uma ótima alternativa usada para diminuir os riscos de contaminações, em caso de administração de injetáveis e coletas de sangue, impedindo que microrganismos sejam introduzidos na corrente sanguínea do paciente durante a punção venosa, onde a inadequada preparação do local da pele do paciente antes de procedimentos invasivos, contribui para o desenvolvimento de infecções. 10

O mesmo autor ressalta ainda que o álcool é um produto de baixo custo e fácil aplicação, devendo limpar a pele do local com álcool 70%, retirando o excesso do algodão e fazendo pelo menos 5 movimentos em um mesmo sentido e deixando secar. Além da higienização do local da aplicação ou da coleta de sangue, deve-se fazer também a higienização das mãos e utilizar luvas como proteção profissional. Algumas rotinas de trabalho podem levar a alterações na concentração das soluções do álcool, como o hábito de preparar com antecedência, chumaços de algodão embebidos com álcool, guardados em copinhos abertos para uso durante a jornada de trabalho; devido a fácil evaporação do álcool sua concentração cai, com perda da propriedade germicida, sendo fonte de contaminação.8

Vale ressaltar que uma antissepsia adequada da pele seguindo as normas de biossegurança, evita infecções causadas pela microbiota da pele, que pode se tornar agravante se desenvolverem em pacientes imunodeprimidos. 10

O presente trabalho teve como objetivo, verificar a qualidade do álcool utilizado na antissepsia da pele em drogarias e farmácias da cidade de Maringá, Paraná.

Métodos

O presente trabalho foi realizado em 50 farmácias, sorteadas aleatoriamente na cidade de Maringá-PR, entre os meses de abril a julho de 2008. O representante de cada farmácia foi convidado a participar da pesquisa após apresentação do trabalho e do termo de consentimento livre e esclarecido. A participação das farmácias constituiu em ceder 30mL do álcool utilizado na rotina do estabelecimento para aplicação de injetáveis.
As amostras foram coletadas em frasco âmbar e armazenadas em isopor contendo gelo. As amostras foram analisadas no laboratório de química analítica da Faculdade Uningá. Com auxílio de uma balança analítica pesou-se um balão volumétrico vazio de 10mL. Realizada a pesagem, adicionou-se 10mL de água destilada medindo sua temperatura na escala Celsius. Após a verificação da temperatura, que foi de 23,8 ºC, pesou-se o balão contendo água, resultando numa massa correspondente de 25,8488g. Através dos dados obtidos (volume e temperatura) calculou-se a densidade da água como sendo de 0,997345g/mL. A partir dos dados encontrados chegou-se ao volume exato do balão volumétrico:

d = m/V 0,997345g/mL = 9,9108g/V V = 9,940mL

Num balão volumétrico, com peso previamente verificado, adicionou-se 10mL da amostra de álcool a ser analisada. Utilizando a massa da amostra e o volume correspondente de 9,940mL anteriormente calculado, verificou- se a densidade da amostra. Através deste resultado e com auxilio da Tabela de Densidade do Álcool, calculou-se a concentração de água/álcool presente na amostra.

Resultados

Os resultados estão descritos nas Tabelas I e II.
TABELA I Resultado da análise do álcool 70% coletado em 50 farmácias e drogarias da cidade de Maringá, PR no período de abril a julho de 2008
Tabela I

Discussão

Segundo BURG et al3 (2007), a utilização dos álcoois na antissepsia e na desinfecção representa uma prática frequente em instituições de saúde, onde a concentração efetiva para exercer atividade microbicida é de 70% de peso/ volume, sendo aceitáveis limites entre 68%/72%. Os resultados demonstraram que, 21/50 amostras estavam dentro dos valores estabelecidos para que o álcool exerça a atividade desejada, tanto para antissepsia quanto para desinfecção. Em 1911, Beyer, foi o primeiro a orientar que soluções alcoólicas fossem preparadas com base no peso e não no volume, afirmando assim que a superioridade da solução alcoólica a 70% de peso/volume sobre diferentes concentrações, onde decresce a atividade antimicrobiana em concentrações inferiores a 50%. 1

Os álcoois têm excelente atividade bactericida, rápida ação na temperatura ambiente e pH ideal em torno de 5,55,9, sendo capaz de reduzir rapidamente a carga microbiana quando aplicado em tecidos vivos. 1

Por esse motivo, preconiza-se seu uso em procedimentos rápidos, como aplicação de injetáveis, não sendo indicado seu uso em procedimentos de longa duração, acima de 30min, pois não apresenta ação residual, evaporando muito rápido. Em algumas amostras, podem-se observar concentrações diferentes das estabelecidas na literatura, abaixo dos valores esperados, podendo ser explicado pelo caráter volátil que o álcool apresenta. Outros fatores que podem comprometer a qualidade do produto são as matérias-primas em concentrações diferentes da indicada, uso de água nãopurificada para diluição, estocagem em locais com umidade e temperatura elevada, embalagens inadequadas e as rotinas que não cumprem as técnicas de boas práticas de manipulação destes produtos. 8

O fato da volatilidade em muitas das amostras pode ser explicado também pelo fato de o produto estar armazenado em embalagem não apropriada ou em locais não apropriados para sua estocagem. As amostras com peso/volume próximas a 100% podem ser justificadas pelo uso de álcool absoluto sem prévia diluição.

O álcool deve ser utilizado de acordo com seu prazo de validade, sendo assim, quando o produto for manipulado, deve ser submetido a um estudo de estabilidade para ter seu prazo de validade determinado. A indústria alcoolquímica determina a validade de seus produtos por um período de um a dois anos. As indústrias que muitas vezes fornecem álcool como matéria-prima para hospitais, estabelecem um prazo de 6 meses para sua utilização - esses prazos de validade são destinados a produtos em embalagem lacrada. 8

Sendo assim, a responsabilidade pela qualidade de produtos farmacêuticos como álcool 70% é do próprio estabelecimento e do responsável técnico, tanto dos hospitais quanto das farmácias comerciais.

A estocagem adequada do álcool também é fundamental na manutenção da sua qualidade, sendo recomendado o armazenamento em locais onde não haja temperatura e umidade elevada. As embalagens devem proteger o produto de extravasamento, contaminações químicas ou biológicas por contato com o ambiente ou com as mãos. 8

De acordo com a análise estatística, a média obtida das amostras resultou em um valor de 71, 62%, sendo um valor ruim para a média da porcentagem do álcool 70%, pois, a dispersão em torno da média é explicada por aproximadamente 10,35%, mostrando que as amostras se apresentaram de forma muito heterogênea.

Essa dispersão indica que muitas amostras estavam fora do intervalo ideal, podendo provocar no paciente, infecção e complicações decorrentes do uso do álcool com a diluição inadequada. Em relação ao intervalo de confiança, ao nível de 95%, a média da porcentagem do álcool foi de 69,61% -73,63%.

Conclusão

Através dos resultados obtidos, conclui-se que os resultados das amostras, encontram-se dispersos conforme os cálculos estatísticos, podendo resultar em alterações nas características microbicidas do álcool 70%, deixando assim, de exercer com maior eficácia a antissepsia correta.

Referências Bibliográficas

1. ANDRADE D.; SANTOS, L.S.; OLIVEIRA, B.A. & BERALDO C.C. Álcoois: A produção do conhecimento com ênfase na sua atividade antimicrobiana. Revista Medicina. Ribeirão Preto: vol 35, n 1, jan/mar, 2002.

2. BURG G.; PORTELA, O.; PARAGINSKI, G.L.; SOUZA, V.; SILVEIRA, D.D. & HÖRNER, R. Estudo da Eficácia de um Novo Produto à Base de Álcool Gel Utilizado na Anti-Sepsia em um Serviço de Nefrologia. Revista Medicina. Ribeirão Preto: vol 40, n 2, abr/jan, 2007.

3. CARDOSO S.R.; PEREIRA, L.S.; SOUZA, A.C.S; TIPPLE, A.F.V; PEREIRA, M.S. & JUNQUEIRA, A.L.N. Anti-sepsia para Administração de Medicamentos Por Via Endovenosa e Intramuscular. Revista Eletrônica de Enfermagem. Vol 8, n 1, 2006.

4. FERNANDEZ, l.G. & ALVES, S. Caracterização de Aminoácidos e Proteínas. Universidade Federal da Bahia, 2002

5. GUERREIRO, L. Contaminação Microbiológica em Álcool 70%. Serviço Brasileiro de Resposta Técnica. Rio de Janeiro: REDETEC, 2006. 6. MIMS C.A.; PLAYFAIR, J.H.L.; ROITT, I.M.; WAKELIN, R. & WILLIAMS, R. Microbiologia Médica. 2 ed. São Paulo: Manole, 1999.

7. OLIVEIRA, A.C. Infecções Hospitalares. Epidemiologia, Prevenção e Controle. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 710p.

8. SANTOS, A.A.M.; VEROTTI, M.P.; SANMARTIN, J.A. & MESIANO, E.R.A.B. Importância do Álcool no Controle de Infecções em Serviços de Saúde. Revista de Administração em Saúde. Vol 4, n 16, jul/set, 2002.

9. SILVA, J.B. Análise do Perfil de Sensibilidade, da Similaridade Genética e da Resistência à Cefalosporina de Quarta Geração em Amostras de Bacteremia por Enterobacter spp Isoladas no Hospital de São Paulo. São Paulo: Laboratório Alerta, 2005.

10. STEIN, S. & PICOLI, S.U. Avaliação do Nível de Contaminação da Pele Após Assepsia para Coleta Sanguínea. 78 ed. Rio Grande do Sul: Newslab, 2006.

11. TORTORA, G.J.; FUNKE, B.R. & CASE, C.L. Microbiologia. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.

AUTORES: Adélia Aparecida Marçal dos Santos 1, Mariana Pastorello Verotti 2, Javier Afonso Sanmartin 3, Eni Rosa Aires Borba Mesiano 4.

A atenção à saúde é constantemente desafiada por infecções relacionadas aos procedimentos assistenciais, que resultam em aumento na gravidade das doenças, no tempo de internação, na mortalidade e nos custos.

O álcool possui propriedades microbicidas reconhecidamente eficazes para eliminar os germes mais freqüentemente envolvidos nestas infecções, sendo imprescindível na realização de ações simples de prevenção como a anti-sepsia das mãos, a desinfecção do ambiente e de artigos médico-hospitalares.

Além disto, é adquirido com baixo custo, possui fácil aplicabilidade e toxicidade reduzida.

Este artigo apresenta uma revisão sobre as características anti-sépticas e desinfetantes do álcool, com suas aplicações e limitações na busca de redução na freqüência e na gravidade das infecções relacionadas à assistência à saúde.

As exigências legais e os cuidados necessários para a manutenção de suas qualidades como germicida, durante os processos de aquisição, estocagem, diluição, distribuição também são abordados neste texto que procura orientar profissionais de saúde e administradores sobre os benefícios gerados pelo uso cuidadoso deste produto, na promoção da saúde no Brasil.

1. Médica pós-graduada em Epidemiologia Hospitalar e Infectologia. Chefe Unidade de Controle de Infecções em Serviços de Saúde da Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – UCISA/GGTES/ANVISA. Presidente da Associação Brasileira de Profissionais em Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar – ABIH.
2. Enfermeira, mestre em ciências básicas em doenças infecciosas e parasitárias. Assessora da GIPEA/GGTES/ANVISA.
3. Farmacêutico, pós-graduado em farmácia hospitalar e farmacologia. Assessor da GIPEA/GGTES/ANVISA.
4. Enfermeira, mestre em educação na área de controle de infecção hospitalar. Assessora da GIPEA/GGTES/ANVISA.


As infecções relacionadas à assistência constituem um problema de saúde pública mundial, gerando aumento na morbidade, na mortalidade e nos custos assistenciais. 1

A adoção de medidas básicas de prevenção pode reduzir a incidência e a gravidade destas infecções. Ações simples, como a higienização das mãos e o controle de fontes ambientais, apresentam baixo custo e grande sucesso na prevenção da transmissão de infecções e na interrupção de surtos em estabelecimentos de saúde.2

Na implementação destas medidas, o álcool etílico e o isopropílico desempenham papel fundamental, como anti-sépticos e desinfetantes, devido ao seu custo reduzido, baixa toxicidade e facilidade de aquisição e aplicação.

A desinfecção de ambientes e a anti-sepsia das mãos com o álcool, sem necessidade de aplicação prévia de água e sabão, vêm sendo adotadas na Europa há vários anos, ganhando importância cada vez maior, principalmente por estimular a adesão dos profissionais a estas práticas. Os Estados Unidos, apesar de não possuírem tradição na utilização do álcool para estes fins, vêm se rendendo aos estudos que comprovam a eficácia desta substância como alternativa à lavagem das mãos. No Brasil, o álcool é amplamente utilizado como desinfetante, mas a idéia de substituir a lavagem das mãos pela anti-sepsia com álcool, ainda é pouco aceita.

Descobrindo as características microbicidas do álcool

O termo álcool é originário do árabe alkuhul. O líquido incolor e volátil é obtido a partir da destilação de suco de frutas fermentado, como o da uva, ou de açúcares de féculas, sementes e cana.

O tratamento de feridas com aplicação de vinho é uma das indicações anti-sépticas mais antigas do álcool, registrada no Egito antigo, e defendida, durante a Idade Média, pelo alquimista Paracelsus, muito antes de serem conhecidas suas propriedades germicidas. 3

No final do Século XIX, embasados pelas evidências sobre a origem microbiana das infecções e supurações, e pela possibilidade de obter atividade microbicida com a aplicação de álcool, médicos e cirurgiões utilizavam cada vez mais esta substância excepcional em seus tratamentos e pesquisas. Nealthon foi o primeiro a utilizar o álcool para anti-sepsia de pele no pré-operatório, e Furbringer, em 1888, passou a recomendar o seu uso para a higienização das mãos.3

Com todas as limitações da época, diversos cientistas contribuíram para o conhecimento das características germicidas do álcool, suas aplicações e restrições. Os experimentos de Buchholtz, em 1875, marcaram o início das investigações científicas sobre a capacidade de álcool em eliminar microrganismos. Os estudos de Koch e Koch, em 1888, evidenciaram sua ineficácia em eliminar esporos do Bacillus anthracis, mostrando que seu efeito microbicida era limitado às formas vegetativas (não esporuladas) de bactérias. 4,5

Pesquisas conclusivas sobre sua atividade contra vírus, micobactérias e fungos só foram realizadas no Século XX.

Ações e limitações do álcool como agente microbicida.

Este composto orgânico é caracterizado por possuir pelo menos uma hidroxila (radical OH) ligada ao átomo de carbono. Apresentações com variados pesos moleculares, que lhe conferem características próprias, são comercializados para diferentes aplicações como, por exemplo, desinfetante, solvente e combustível, respectivamente o álcool etílico, o isopropílico e o metílico.

O álcool etílico e o isopropílico possuem atividade contra bactérias na forma vegetativa, vírus envelopados (p.ex.: vírus causadores da influenza, das hepatites B e C, e da SIDA), micobactérias e fungos.

Não apresentam ação contra esporos e vírus não-envelopados (p.ex.: vírus da hepatite A e Rinovírus),3 caracterizando-se como desinfetante e anti-séptico, porém sem propriedade esterilizante (Quadro l). Em geral, o álcool isopropílico é considerado mais eficaz contra bactérias, enquanto o álcool etílico é mais potente contra vírus (Tabela I).6

Sua atividade ocorre provavelmente pela desnaturação de proteínas e remoção de lipídios, inclusive dos envelopes de alguns vírus. Para apresentar sua atividade germicida máxima, o álcool deve ser diluído em água, que possibilita a desnaturação das proteínas. A concentração recomendada para atingir maior rapidez microbicida com o álcool etílico é de 70% em peso e com o isopropílico, entre 60 e 95% (Tabela II).7

Algumas características do álcool limitam seu uso: é volátil e de rápida evaporação na temperatura ambiente; é altamente inflamável; possui pouca ou nenhuma atividade residual em superfícies; e pode causar ressecamento da pele, quando usado com freqüência e sem adição de emolientes.3

Além disto, a presença de altas concentrações de matéria orgânica pode diminuir a atividade microbicida do álcool. 3

O álcool como anti-séptico

A desinfecção é o processo de destruição de microrganismos, patogênicos ou não, na forma vegetativa, presentes em objetos inanimados. Denomina-se anti-sepsia ao conjunto de medidas empregadas com a finalidade de destruir ou inibir o crescimento de microrganismos existentes nas camadas superficiais (microbiota transitória) e profundas (microbiota residente) da pele e de mucosas, pela aplicação de agentes germicidas, classificados como anti-sépticos. 8

Na assistência à saúde, a principal função dos anti-sépticos é o preparo da pele, na higienização das mãos ou antecedendo alguns procedimentos como cirurgias, aplicações de injeções, punções venosas e arteriais, cateterismos vesicais e outros procedimentos invasivos, onde ocorre o rompimento das barreiras normais de defesa do indivíduo.

Os anti-sépticos que mais satisfazem as exigências para aplicação em tecidos vivos são o álcool diluído em água e compostos alcoólicos ou aquosos de iodo e clorexidina. Soluções aquosas de permanganato de potássio e formulações à base de sais de prata também são empregadas com esta finalidade. Formulações preparadas com mercuriais orgânicos, acetona, quaternário de amônio, líquido de Dakin, éter ou clorofórmio não possuem atividade microbicida ou apresentam toxicidade excessiva quando aplicados à pele e não devem ser usados para a anti-sepsia. 9

De acordo com as recomendações do “Centers for Disease Control and Prevention“ (CDC), na escolha do anti-séptico ideal para degermação é importante:
1. verificar se possui apresentação clara das características desejadas em relação ao espectro de atividade procurado, rapidez de ação na diminuição da microbiota, ausência de absorção através da pele e das mucosas, efeito prolongado estável, ausência de ação corrosiva, odor agradável e baixo custo;
2. analisar os estudos de avaliação do custo do produto e da sua aceitação pelo usuário, considerando o balanço custo-benefício (muitas vezes um produto pode ter um preço alto sem custar mais, quando comparado aos seus benefícios);
3. avaliar a eficácia e a segurança do produto, com aplicação de testes na instituição, quando devem ser seguidas as instruções do fabricante, para observar aspectos como odor, facilidade de uso e praticidade da embalagem.8


Mesmo sem possuir ação contra formas esporuladas, em concentrações apropriadas, o álcool é um anti-séptico de baixo custo, extremamente rápido e eficaz na redução do número de microrganismos encontrados na pele. 10

O álcool está entre os anti-sépticos mais seguros, não só por possuir baixíssima toxicidade, mas também pelo seu efeito microbicida rápido e fácil aplicação 3. Desta forma, provê rápida anti-sepsia em procedimentos como venopunções e é excepcional para higienização das mãos. 2

Quando comparada à lavagem simples com água e sabão, a aplicação de soluções alcoólicas para higienização das mãos oferece vantagens como: rapidez de aplicação; maior efeito microbicida; é menos irritante para a pele, quando associado a emolientes; maior aceitabilidade pelos profissionais.

Aplicações de álcool durante 15 segundos são eficazes na prevenção de transmissão de bactérias gram negativas encontradas nas mãos dos profissionais de saúde 11 e o seu modo de aplicação simples reduz o tempo de higienização das mãos em até quatro vezes.12,13

Osler apresentou, em 1995, um estudo comparativo da eficácia dos diversos produtos comumente utilizados na prática do procedimento de degermação das mãos: sabão líquido, PVP-I degermante, clorexidina degermante, solução aquosa de PVP-I, álcool a 70% e clorexidina associada a álcool a 79%. Neste estudo, o álcool a 70% apresentou mais eficácia como bactericida, com um efeito residual maior, comparado a outros anti-sépticos. 14

Quando associado a algum emoliente, o álcool tem sua atividade bactericida prolongada, por meio do retardamento da sua evaporação, com diminuição também do ressecamento e irritação provocadas na pele pelo uso repetido. 6

Aplicações do álcool como desinfetante

Objetos e ambiente não são fontes comuns de contaminação na assistência à saúde, mas estão envolvidos em surtos de infecções ocorridos em estabelecimentos assistenciais de variados níveis de complexidade.

Os desinfetantes são capazes de destruir formas vegetativas de bactérias, fungos e vírus, presentes em artigos e superfícies. A habilidade e a rapidez em eliminar estes microrganismos definem o nível de desinfecção que pode ser alcançado por determinado agente desinfetante: 15
1. nível baixo: eliminação da maioria das bactérias, de alguns vírus e de fungos, sem inativação de microrganismos mais resistentes, como micobactérias e formas esporuladas;
2. nível intermediário: inativação das formas vegetativas de bactérias, da maioria dos vírus e dos fungos;
3. ou nível alto: destruição de todas os microrganismos, com exceção de formas esporuladas À exceção do iodo e do álcool, que possuem ação desinfetante, as soluções anti-sépticas são inadequadas e contra-indicadas para desinfetar superfícies fixas, instrumentais e objetos reutilizáveis.


Para que os desinfetantes sejam eficazes, é necessário que sejam aplicados de forma correta, utilizando sempre a concentração e tempo de exposição indicados, conforme as recomendações de seus fabricantes.

O álcool é classificado como desinfetante de nível intermediário e devido à praticidade de uso, é encorajada a sua aplicação na desinfecção de superfícies de mobiliários e equipamentos, termômetros,16 diafragmas e olivas de estetoscópios, bandejas de medicação, ampolas e frascos de medicamentos, fibra óptica de endoscópios.17

O uso do álcool na desinfecção de mesas cirúrgicas e demais equipamentos pode reduzir o tempo de espera entre um procedimento e outro.

Entretanto, as condições de aplicação podem limitar o uso do álcool como desinfetante. Exemplos desta situação foram publicados na literatura científica. Alguns estudos demonstraram a efetividade, segurança e boa relação de custo no uso do álcool a 70% para desinfetar cabeça de transdutores reutilizáveis em um ambiente controlado.18,19

Por outro lado, Beck-Sague e Jarvis descreveram um surto de infecção da corrente sangüínea, quando o álcool foi usado rotineiramente para desinfetar cabeças de transdutores em uma unidade de terapia intensiva.16

Algumas rotinas de trabalho podem levar a alterações na concentração das soluções do álcool. Um exemplo muito difundido em nosso meio é o hábito de preparar, com antecedência, gazinhas ou chumaços de algodão embebidos em solução alcoólica, depositados em copinhos descartáveis abertos, para uso durante o turno de trabalho. Devido à fácil evaporação do álcool, a concentração deste agente cai rapidamente, com perda da propriedade germicida, servindo de fonte de contaminação para superfícies e sítios de administração de medicamentos injetáveis, onde o material é utilizado.20

A inabilidade de penetração do álcool em alguns materiais e a ausência de atividade esporicida restringem a sua aplicação também no preparo de materiais cirúrgicos. Publicações antigas já apontavam os riscos de tal prática, exemplificada pelo surto de infecções cirúrgicas ocorridas em um hospital de Boston, nos Estados Unidos, em conseqüência da utilização de instrumentais cirúrgicos supostamente esterilizados em álcool, que permaneceram contaminados por esporos de Clostridium. 21

Além destes aspectos, outras limitações ao uso do álcool como desinfetante já foram analisadas. Vários estudos demonstraram que a ação do álcool sobre alguns tipos de equipamentos provocou danos nas partes de borracha, com perda, em pouco tempo, da sua elasticidade. A deterioração da cola de tonômetros, depois de um ano de uso também foi observada.22

Outros materiais que não devem ser submetidos à desinfecção pelo álcool são o acrílico, tubos plásticos e equipamentos de fibra óptica, sendo que nestes últimos, a limitação ocorre pela possibilidade de dano ao cimento das lentes. 21

Não basta parecer bom, precisa ter qualidade

Desinfetantes e anti-sépticos contaminados são fontes freqüentes de microrganismos envolvidos em surtos de infecções em hospitais. Diversas situações nas rotinas de aquisição, estocagem, manipulação e distribuição interna de desinfetantes podem alterar a qualidade do álcool e de outras soluções utilizadas nos serviços de saúde.

Os principais fatores que comprometem a qualidade de desinfetantes e anti-sépticos são: matéria-prima com concentrações diferentes da indicada, uso de água não purificada para diluição, estocagem em locais de umidade e temperatura elevadas, embalagens que não protegem de extravasamentos, contaminações química ou biológica por contato com o ambiente ou com as mãos, e rotinas que não cumprem as técnicas de boas práticas na manipulação destes produtos.

Entre os cuidados necessários para garantir a qualidade do álcool, assim como a de todos os outros anti-sépticos e desinfetantes, deve-se incluir sempre a verificação do registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e a análise do laudo técnico do laudo de fabricação, contendo o nome e registro de classe de quem executou os testes físico-químicos e suas comparações com a Farmacopéia Brasileira.23, 24

Apesar da exigência legal, ainda é freqüente, por parte dos serviços de saúde, a aquisição de desinfetantes e anti-sépticos sem registro. Atraídos por preços mais baixos, os estabelecimentos adquirem produtos sem a qualidade garantida pelos testes físicos, químicos e biológicos exigidos pela legislação.25

Um estudo da Associação Brasileira das Indústrias de Produtos de Limpeza e Afins, realizado em 2001 pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas – FIPE, identificou a existência de um vasto mercado informal de produtos de limpeza e higiene. Os itens que mais se destacaram no estudo foram o hipoclorito (água sanitária), outros desinfetantes e os detergentes líquidos, que representaram, respectivamente, 42,1%, 30,6% e 7,7% deste comércio.26

A informalidade atinge segmentos industriais em que a concentração da produção é menor, com complexidade tecnológica reduzida e estrutura de distribuição pulverizada, sem possibilidade de controle da qualidade em todas as etapas envolvidas. 26

Além da fiscalização do governo e da validação dos processos de manipulação e de utilização, é também fundamental, para garantia dos resultados, o controle interno da qualidade dos produtos recebidos, com a utilização de testes comerciais e indicadores químicos manipulados pelos farmacêuticos ou fornecidos pela indústria.27

Quando o álcool etílico for diluído na farmácia hospitalar, a manipulação deve seguir uma técnica de preparo escrita, disponível para consulta, e ser submetido a um controle de qualidade pelo farmacêutico.27

A água utilizada na manipulação de produtos é considerada matéria-prima produzida pelo próprio estabelecimento e é obtida pela purificação da água potável.23

O produto manipulado deve ser submetido a um estudo de estabilidade para ter seu prazo de validade determinado. A indústria alcoolquímica determina a validade de seus produtos para um período de 1 a 2 anos. As distribuidoras, que muitas vezes fornecem álcool como matéria-prima para hospital, estabelecem um prazo de 6 meses para sua utilização. A responsabilidade legal e ética pela qualidade de produtos farmacêuticos usados na Instituição, assim como a dos medicamentos, é do próprio estabelecimento e do farmacêutico responsável técnico pelo serviço de farmácia hospitalar.27

O código de defesa do consumidor explica que “a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa”. Esta responsabilidade estende-se da manipulação e manutenção das preparações até a sua dispensação ao cliente.27, 28

É importante lembrar, ainda, que o álcool é altamente inflamável e, por conseguinte, deve ser armazenado em uma área fresca, bem-ventilada.29

Uso do álcool líquido no ambiente doméstico: risco de vida

O uso doméstico do álcool como desinfetante e anti-séptico no Brasil é considerado um dos maiores do mundo. Sua aplicação na limpeza doméstica está relacionada a elevados índices de acidentes com queimaduras, estimados em 1.000.000 por ano no País, respondendo pela maioria das internações de pacientes queimados e por até 40% de seus óbitos. 30

Os estudos desenvolvidos para verificar as formas de reduzir o número e a gravidade dos acidentes domésticos com queimaduras causadas pelo álcool 30 resultaram na determinação, pelaAnvisa, em fevereiro de 2002, de sua comercialização apenas na forma de gel.31

Entretanto, a disponibilidade do álcool líquido para usos industriais, laboratoriais e na área de assistência à saúde foi mantida, aguardando ainda uma regulamentação específica para a sua utilização no setor de saúde. 32

Além disto, a participação das entidades de classe, comunidades organizadas e governo na educação e na conscientização da população sobre a prevenção de acidentes com o álcool será determinante para a redução de acidentes tão graves, causados por uma agente tão útil à saúde.

Conclusão

As mãos dos profissionais de saúde e as fontes ambientais de microrganismos representam importante papel na cadeia de transmissão de doenças infecciosas nos ambientes assistenciais, que se traduzem em aumento na gravidade das doenças, no número de mortes e nos custos econômicos e sociais dos tratamentos. O álcool é um desinfetante importante para o ambiente assistencial e um anti-séptico excepcional, por possuir características microbicidas direcionadas aos microrganismos mais freqüentes neste meio, possuir fácil aplicabilidade, baixo custo e reduzida toxicidade.

Sua utilização nas áreas de assistência à saúde deve obedecer às legislações sobre sua comercialização e seguir critérios como diluição correta e tempo de exposição adequado, respeitando as restrições de uso em artigos sensíveis à sua ação, como borrachas, plásticos e colas. Para que haja um melhor aproveitamento dos anti-sépticos e desinfetantes, do ponto de vista de custo e qualidade, é necessário que os produtos adquiridos tenham registro na Anvisa, venham acompanhados dos laudos de fabricação e que o estabelecimento disponha de um responsável farmacêutico para a sua avaliação, aquisição e manipulação.

Ainda, o envolvimento de toda a sociedade, na promoção da educação e conscientização da comunidade leiga e especializada é fundamental para a prevenção de acidentes causados pelo uso inadequado do álcool no ambiente domiciliar.

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